“四诊”是中医诊断疾病的方法“四诊”是中医诊断疾病的方法 吴长富 今年是丁甘仁先生诞生150年，我们纪念他是因为他对孟河医派的延续和发展作出了巨大的贡献。孟河医派是我国目前少见的各科齐全的、传承正统、师承正宗的中医流派，他开创了中医办教育与师承传承并举的先河（师承教育），创办了中国正规的颇具规模的“上海中医专门学校”，自任校长和师傅，传承与弘扬孟河医派医术医德。丁先生逝世时，孟河、常州、上海、全国来向先生告别的送行队伍长达数里路，深受广大群众的爱戴。现在，先生的第三代、第四代、第五代传承弟子遍布在国内许多大中小城市和世界各地。我们纪念他是要把丁先生所传的孟河医派医术、医德再继续传承下去。 我和我爱人马凤鸣均是巢伯舫老师的弟子。巢老师不但教我们如何诊治病人，还赠送给我们《丁甘仁医案》、《医学心悟》、《伤寒论》、《温病学》等。经常给我们讲课，很重视门诊及病房床边带教，教导我们“四诊”、“八纲”是中医的根本，四诊（望、闻、问、切）要尽快掌握。记得那本宝贵的《丁甘仁医案》，我们俩反复阅读了几十遍，每读一遍都有新的提高和进步，巢老师说那是他的师傅的老师宝贵医作，所以我们感到十分珍贵。医案中也体现了中医望闻问切的精华。 望、闻、问、切是中医诊断疾病的四种基本方法。望是观察病人的发育情况、面色、舌苔、表情等；闻是听病人说话声音、咳嗽、喘息，并嗅出病人的口臭、体臭等气味；问是询问病人自己所感到的症状、以前所患的疾病等；切是用手诊脉或腹部等部位有无病块。 “望、闻、问、切”中医称之为“四诊”。四诊搜集患者临床表现，调查研究发病过程，结合时令、地区及其他条件，根据各种具体的辩证纲要，经过综合分析，可以作出相对正确的诊断和治疗，给予处方药物，中医称之谓辨证论治。 中医在诊治疾病上有一个很大优点就是“中医治未病”，这是中医药核心理念之一，其内容主要是指“未病先防、欲病防病、既病防变、病瘥防复”四个方面。这四种情况在西医来说处于健康与亚健康状态，与我们中医未病中的“潜病未病态”和“欲病未病态”的内涵相接近，一般查不出什么疾病，而我们中医说的“未病态”的内容就更丰富了。现代大医院如果查不出有病的证据谁敢说他有病吗？这个阶段，你也不太可能制定出一个明确的处方用药，至多建议在某些饮食、起居、情绪、运动保健方面注意些什么。中医的健康观念和医学模式早在《黄帝内经》中已提到，不但关注已病人群“疾病医学”，还关注“未病人群”的“健康医学”，这就是中医“治未病”的理念。我们要大力继承和弘扬中医“治未病”的“健康医学”，为人类的健康长寿立新功。要做到这一点，必须练好中医基本功，掌握好中医“四诊”，才能准确“八纲”辨证，用好药，开好处方。 现代医学技术已经够发达了，有X光、B超、CT、MRI、PETCT、核扫描、穿刺病理活检、各种化验等等，但是还有不少病人的疾病从医生眼皮下逃过去，通过中医望、闻、问、切，再应用适当的相应的检查技术，可以减少漏诊、误诊，尽力及早作出诊断处理，延缓疾病的发生发展。 望诊：观察病人的精神、气色、情志、舌质、舌苔、小儿指纹等，可知病人的正气虚实、寒热、气血、津液、表里、阴阳状况。现代人的工作压力大，熬夜，饮食应酬过多，高梁厚味，引起脾、胃、心脑、血管及代谢疾病，特别是元气不足，脾胃虚弱，脾胃湿热，气血阴阳损伤，很难被人们发现，中医在诊治这方面疾病具有一定的长处。 我们以“舌诊”举例，通过舌质、舌苔的观察，可以判断病人的气血津液和脾胃血淤情况。正常人舌质淡红而润，舌苔薄白。舌质能反应脏腑的寒热虚实及气血的盛衰。舌苔能反应胃气的强弱及病邪的盛衰。中医认为舌尖属心肺，舌中属脾胃，舌根属肾，舌边属肝，用此可作为诊察腑脏病变的参考。舌质淡红多是虚寒证，绛红多是热证或阴虚内热（阴虚火旺）。实热症舌红而苔黄，虚热证舌红而无苔或剥苔，舌尖鲜红为心火上炎。舌苔红绛可为血热或热毒极盛，如热病则邪入营分，红绛起刺为营分热盛。舌质紫暗多是淤血蓄积。若舌质干枯、裂纹甚至出现芒刺是热盛伤阴，津液亏损之征。舌质胖嫩而边缘有明显齿痕者为脾气虚或阳虚。少苔或无苔病人多是胃气虚弱或胃阴不足。白苔多属寒证。外感风寒初起，苔见薄白而滑，里虚寒证舌苔也可见薄白，白腻苔是内有痰湿。黄苔多属热证，黄苔愈深，其热愈重。外邪入里化热者舌苔淡黄，热盛 伤津深黄而干。湿热内蕴或肠胃有积滞者苔则深黄而厚腻，黑苔少见，然黑而滑润者多是阳虚寒盛；黑而干燥者是里热炽盛，津液已伤。巢老常说，苔愈厚腻，湿浊愈重，用药时应十分注意。尚应除外常人内服用某些药物或饮食之染苔。 闻诊：包括闻病者的声音和嗅病者的气味以及排泄物的气味，具体有闻语声、呼吸、咳嗽声、嗅口气臭味、大便酸臭、小便酸臭、小便混浊气味、妇女白带的臭秽粘稠和稀薄，可以辨病者外感内伤，表里、虚实、寒热、新旧疾病。临床遇到?例??岁女童，腹痛恶心、呕吐二天，嗅到病人口臭、尿臭秽均有烂苹果味，自然想到中医消渴病（糖尿病酮症酸中毒）病人，查血糖30mmol/L，尿酮体+++，尿糖+++，给予合理饮食，中药口服及胰岛素治疗，三天病情控制出院。 一天急诊观察室查房，遇到9床病人手上的苹果突然掉在地上，未闻病人呼吸声，发觉病人意识已丧失，摸病人颈动脉搏动已消失，立即给予开放气道，心脏按压和口对口人工呼吸，只经过5分钟，病人已从昏死中苏醒过来，挽救了患者的生命。 问诊：问诊是诊断疾病的重要方法。内容丰富，有一定的技巧。中医的辨证论治，必须全面收集病人的症状和体征，同时要寻找病因，确定病位，才能较正确地做出疾病的诊断。有些患者只要医生切脉而拒绝问诊的做法是不合理、不全面、不科学的。现代西医看病首要的就是问诊，这也是对的。不过患者重视切脉，医生认真切脉也是对的。 中医问诊的内容包括：一问寒热、二问汗、三问饮食、四问便（大小二便）、五问头身、六胸腹、七聋、八渴俱当辨，妇人尤必问经带，小儿当问麻疹斑。问诊内容，相当重要，不可缺少，单靠切脉诊断疾病有时不全面、不可靠，容易造成疾病的漏诊、误诊。 有一天上午，遇到一位有身份的老太来就诊，先望诊、闻诊，同时切诊，估计病人腹痛，有失水，病人一言不语，我们也只稍观察了一会，病人耐受不了主动说“你还搭不出什么病来，我腹痛了一夜，拉了7-8回肚子，还是什么名医呢！”我们立即根据病人脉象有热、弦数有力，舌苔黄腻，按湿热型急性胃肠炎诊治，给予藿香正气散加减给病人服用。事后病人家属来反映效果较好，表示满意。此例也说明了问诊的重要性。问诊内容是中医八纲辨证和临床用药的重要依据，对病人的虚热、表里、阴阳、虚实、气血诸方面辨治有指导作用。例如病人气 实也要辨气郁、气滞，才可以行气破气，血实也要辨郁血、淤血，以便活血化淤或破血。 切诊（切脉、把脉）：中医很重视切诊，包括切脉和触诊。切脉有许多独到之处，是了解疾病的表里、寒热、虚实、阴阳及诊断疾病的重要方法，但不要把把它当作中医诊断疾病的唯一方法，必须结合望、闻、问、切所获得的材料综合分析归纳，才能做出正确诊断。 临床上有少许病人对中医生要求过高，不肯先告诉医生自己所患有哪些疾病，对医生说“你看看我有什么病？”有时要求医生为妊娠把脉，甚至要医生辨出男女妊娠脉来。 今年夏季，有1例：30岁妇女来门诊，月经第??天，拟似妊娠脉，但尿早孕试纸（-），给予健脾益气养血药，第二天早孕试纸（+），第十天复诊给予安胎方，现已进入正常状态中期妊娠。切诊妊娠是可以掌握的技术，虽然可以通过抽血、B超、小便等方式检查很快确定妊娠，但是这也不是100%，而且临床复杂多变，工作繁忙、压力大，现代疾病多、经常用药、饮食不节，先怀孕后检查，受孕后再人流，反复多次，对健康对社会均不利，实际情况许多人在月经推迟之前就怀孕了。我们建议中医在这方面多重视，病人也要保护好自己，这是对生命尊重，不要随意刮宫人流。 自古以来，中医有四等：上医、中医、下医、粗工。粗工就是“粗工凶凶，以为可攻，故病未已，新病复起”，老病没有治好，又有了新的病，就是药物病、医原性疾病。现代的中西医医院中都有这些情况，一个病没治好，又增加了1个病、2个病。我们中医生也就要完善自己，多学习、多读经典，活到老、学到老。《难经》中《六十一难》将中医四诊概括为“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”它道明了望闻问切四诊不可少。切脉的技术含量很高，如果一位注册在案的中医师对病人的左右脉，寸、关、尺 脉的部位，心肺、肝脾胃、肾和命门脉的相应脏属都不甚了解，那是可悲的。巢老师在带教我们时十分重视，要求也很严格，这是一项较难掌握的技术。 中医对诊治情志病有相当疗效。现代人情志不畅肝郁不舒的人较多，他们共同的特点是即使去国内几个大医院都查不出疾病的依据来。最近我遇到1例女性32岁（徐某某），左颈背部抽动，身不由已，生活不便，工作困难，走遍常州和上海的大医院，所有检查均属正常范围，最后上海诊断为“痉挛性斜颈”，原因不明，给予肉毒杆菌素注射，未效。我们给予舒肝理气、健脾安神、化淤通络二周获效。 中医以整体观察为指导，追求人和自然和谐共生。生理上以脏腑经络、气血津液为基础，主张阴阳平衡，气血通畅。在治疗上以“四诊”、“八纲”辨证论治为特点的个体化诊疗，十分重视个体差异和疾病的后续演变。在方药上要根据药性味归经，运用七情（情志：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）和合为配伍原则，使用方剂起到减毒增效的作用。这也是中医药的科学性、先进性。 |
